Chronische myeloische Leukämie (CML) ist eine chronische neoplastische Erkrankung des hämatopoetischen Systems. Was sind die Ursachen und Symptome einer chronischen Leukozytenleukämie? Wie läuft die Behandlung ab? Und wie ist die Prognose?
Chronische myeloische Leukämie (CML) Myelosis leukaemica chronica) macht etwa 15 Prozent aller Leukämien aus.
Erwachsene leiden viel häufiger darunter und es wird bei Kindern äußerst selten diagnostiziert.
Die höchste Inzidenz liegt zwischen 45 und 55 Jahren, Männer leiden etwas häufiger an chronischer myeloischer Leukämie als Frauen (1,3: 1). Es ist ein bösartiges Neoplasma, das in der Bevölkerung mit einer Häufigkeit von etwa 1-2 / 100.000 Menschen / Jahr auftritt.
Sein typisches Merkmal ist das klonale, pathologische Wachstum der multipotenten Knochenmarkstammzelle, die sich unter dem Einfluss von Wachstumsfaktoren in Zellen des Granulozytensystems, d. H. Leukozyten (weiße Blutkörperchen), umwandelt.
Es ist erwähnenswert, dass die übermäßige Produktion von Granulozyten bei CML-Patienten funktionell effizient ist und ihre Funktionen beibehält.
Chronische myeloische Leukämie: Risikofaktoren für CML
Zu den bekannten Risikofaktoren für die Entwicklung einer chronischen myeloischen Leukämie gehört die Exposition gegenüber ionisierender Strahlung und Benzol. In den meisten Fällen ist die Ätiologie jedoch unbekannt.
Chronische myeloische Leukämie: Ursachen
Das Philadelphia-Chromosom (Ph-Chromosom) wird im Genom von 90 bis 94 Prozent der an CML leidenden Menschen nachgewiesen, was das Ergebnis einer Translokation zwischen den Chromosomen 9 und 22, t (9, 22) ist.
Durch Gentests ist es möglich, das Vorhandensein des Fusionsgens, des BCR-Abl1-Onkogens, nachzuweisen, das das Ergebnis dieser Mutation ist.
Das abnormale Gen führt zur Synthese eines defekten Proteins mit Tyrosinkinaseaktivität. Physiologisch spielt es eine wichtige Rolle dabei, wie Zellen die Impulse wahrnehmen, die die Teilung, Apoptose, Differenzierung und Reifung von Knochenmarkszellen antreiben.
Das aus der Mutation resultierende bcr-abl-Protein zeigt eine konstante Tyrosinkinaseaktivität, was zu einer erhöhten und unkontrollierten Proliferation des myeloischen Stammzellklons führt.
Chronische myeloische Leukämie: klinische Formen
Es gibt zwei Formen der chronischen myeloischen Leukämie. Die Aufteilung hängt eng mit dem Vorhandensein des Philadelphia-Chromosoms im Genom der Patienten und seiner Abwesenheit zusammen.
Ungefähr 90-94% der Patienten leiden an der typischen Form der CML, in der das Philadelphia-Chromosom beschrieben ist, während 5% der Patienten mit atypischer CML keine haben.
Diese Patienten haben eine schlechtere Prognose, weil sie gegen eine pharmakologische Standardbehandlung resistent sind.
Chronische myeloische Leukämie: Symptome
In den frühen Stadien der chronischen myeloischen Leukämie sind keine charakteristischen Symptome von Krebs vorhanden. Die überwiegende Mehrheit der Patienten fühlt sich wohl, hat einen gesunden Appetit und behält ein konstantes Körpergewicht bei.
Die Krankheit kann in diesem Stadium des Fortschreitens nur aufgrund von Laborveränderungen im allgemeinen Bluttest (Morphologie) vermutet werden, weshalb es so wichtig ist, regelmäßige Vorsorgeuntersuchungen durchzuführen.
In bis zu 50% der Fälle wird die Krankheit bei Routineuntersuchungen festgestellt, die von einem Allgemeinarzt angeordnet wurden.
In den späteren Stadien der chronischen myeloischen Leukämie treten bei Patienten weniger typische Krankheiten auf, die häufig unterschätzt werden, wie z.
- ermüden
- Gewichtsverlust
- starkes Schwitzen
- leichtes Fieber
- Knochenschmerzen
- Bauchschmerzen
- stechendes Gefühl im linken Hypochondrium
In diesem Fall sollten Sie dringend Ihren Hausarzt aufsuchen, der mit dem Patienten sprechen, ihn untersuchen und gegebenenfalls Labortests anordnen sollte.
Menschen, die an hämatopoetischen Erkrankungen leiden, werden von einem spezialisierten Hämatologen behandelt, an den Sie sich von Ihrem Hausarzt überweisen lassen sollten.
Die Symptome, die von Patienten im späteren Stadium der Krankheit präsentiert werden, umfassen:
- unbeabsichtigter Gewichtsverlust in relativ kurzer Zeit (aufgrund eines beschleunigten Stoffwechsels)
- Appetitlosigkeit
- chronische Müdigkeit, Schwäche, Schläfrigkeit, leichte Müdigkeit, verminderte Belastungstoleranz
- starkes Schwitzen
- Fieber und leichtes Fieber ohne ersichtlichen Grund
- wiederkehrende Infektionen
- Hepatomegalie, d. h. Vergrößerung der Leber, die bei der von einem Arzt in der rechten Hypochondriumprojektion durchgeführten Bauchuntersuchung spürbar ist
- Splenomegalie, d. h. Vergrößerung der Milz, die bei der von einem Arzt in der linken Hypochondriumprojektion durchgeführten Bauchuntersuchung spürbar ist. Kann stachelige Schmerzen in der linken Magengegend verursachen. Im Verlauf einer chronischen myeloischen Leukämie kann die Milz sehr große Dimensionen erreichen und sogar die Schambehaarung erreichen (physiologisch befindet sie sich unter dem linken Hypochondrium, ist bei der Untersuchung des Abdomens nicht tastbar).
Chronische myeloische Leukämie: eine Diagnose
Labortests
Zu den typischen Merkmalen der chronischen myeloischen Leukämie, die in den Ergebnissen von Labortests beschrieben werden
gehören:
- Leukozytose
Ein charakteristisches Merkmal der chronischen myeloischen Leukämie, das die Aufmerksamkeit eines Arztes sofort nach Erhalt der Ergebnisse eines allgemeinen Bluttests (vollständiges Blutbild) auf sich zieht, ist eine hohe Leukozytose, d. H. Eine erhöhte Menge an Leukozyten (weiße Blutkörperchen) im peripheren Blut.
Physiologisch sollte die Anzahl der Leukozyten im Bereich von 4,0 bis 10,8 x 109 / l (4,0 bis 10,8 Tausend / µl) liegen, während bei Menschen mit CML die Anzahl der weißen Blutkörperchen normalerweise zwischen 20 und 50 x 109 liegt / l (20-50 Tausend / ul).
Es ist erwähnenswert, dass CML die Leukämie mit der höchsten Anzahl an Leukozyten ist (sogar über 500.000 / µl)!
Nach Erhalt solcher Testergebnisse sollte der Hausarzt den Patienten unverzüglich zu einer dringenden Konsultation mit einem Spezialisten für Hämatologie überweisen und einen allgemeinen Bluttest anordnen, der um eine gründliche Analyse der Anzahl der einzelnen Leukozytenfraktionen (Blutbild mit Abstrich) erweitert wird.
Ein typisches Merkmal von CML ist die erhöhte Anzahl von zwei Leukozytenfraktionen - Basophile (Basophilie) und Eosinophile (Eosinophilie).
Bei Patienten mit sehr hohen weißen Blutkörperchen und / oder Blutplättchen können Symptome im Zusammenhang mit Leukostase und Leukämieembolie auftreten, wie Schlaganfall, Herzinfarkt, Sehstörungen und auch Venenthrombose.
- Das Vorhandensein von Myeloblasten im peripheren Blut
Physiologisch gesehen sind Blasten nur im Knochenmark vorhanden und werden im peripheren Blut nicht beschrieben.
Der Prozentsatz der Myeloblasten ist eines der Kriterien, die das Stadium des Fortschreitens der Krankheit definieren. Das Vorhandensein von 10 bis 19% der Myeloblasten zeigt die Beschleunigungsphase der Krankheit an, während> 20% den Arzt über eine Explosionskrise informieren.
- Anämie
Normale, erhöhte oder verringerte Anzahl von Blutplättchen je nach Stadium der Krankheit.
Erhöhte Harnsäurekonzentration im Blutserum - resultiert aus einem erhöhten Zellstoffwechsel im Verlauf einer proliferativen Erkrankung.
- Erhöhte Laktatdehydrogenase (LDH) -Spiegel
Es resultiert aus einem erhöhten Zellstoffwechsel im Verlauf einer proliferativen Erkrankung.
Deutlich verringerte Aktivität der alkalischen Phosphatase in Leukozyten (ein charakteristisches Merkmal von CML, bei anderen myeloproliferativen Erkrankungen ist die Aktivität dieses Enzyms erhöht).
- Knochenmarkfibrose
Es passiert im späteren fortgeschrittenen Stadium der Krankheit.
Knochenmarkuntersuchung
Um die Diagnose zu stellen, ordnet der Arzt eine histopathologische Untersuchung des Knochenmarks an. Um das Knochenmark zur Untersuchung zu sammeln, sollte eine Feinnadelaspirationsbiopsie oder eine perkutane Knochenmarkbiopsie durchgeführt werden, d. H. Invasive Verfahren, die in einem Krankenhaus durchgeführt werden.
- Bei der BAC (Fine Needle Aspiration Biopsy) wird das Knochenmark mit einer Spezialnadel mit einer Spritze gesammelt.
- Bei der perkutanen Knochenmarkbiopsie wird nach vorheriger Hautanästhesie ein Knochenfragment zusammen mit dem Knochenmark mit einer dicken, scharfen Nadel entnommen.
Am häufigsten wird das Knochenmark von einem der Beckenknochen (sie bilden zusammen mit den Scham-, Ischial- und Kreuzbeinknochen das Becken) und insbesondere von der hinteren oberen Beckenwirbelsäule und dem Brustbein gesammelt.
Die Methode der Wahl ist die Feinnadel-Knochenmarkaspiration. In einigen Fällen bietet diese Methode jedoch kein Material für Tests aufgrund von Knochenmarkfibrose.
In diesem Fall sollte eine perkutane Knochenmarkbiopsie durchgeführt werden.
Die Ergebnisse der Knochenmarkuntersuchung bei Patienten mit chronischer myeloischer Leukämie zeigen ein zellreiches Bild des Knochenmarks mit einer Dominanz des granulozytischen Systems und dem Vorhandensein einer erhöhten Menge granulozytopoetischer Vorläufer ("Linksverschiebung", d. H. Das Auftreten jüngerer Formen myeloider Zellen im Blut).
Die Durchführung einer Feinnadel-Aspirationsbiopsie ist erforderlich, da der Prozentsatz der Blasten bestimmt werden muss, um das Stadium der neoplastischen Erkrankung zu bestimmen, und ein zytogenetischer Test durchgeführt werden kann, bei dem der Karyotyp der Markzellen bewertet wird.
Zytogenetische und biomolekulare Forschung
Zytogenetische (Knochenmarkmaterial) und biomolekulare (peripheres Blutmaterial) Tests, die bei Menschen mit chronischer myeloischer Leukämie durchgeführt wurden, gelten als "Goldstandard" bei der Diagnose und Behandlungsüberwachung.
Es zeigt das Vorhandensein des Philadelphia-Chromosoms und des Fusionsgens, des BCR-Abl1-Onkogens, das das Ergebnis einer t-Mutation ist (9, 22).
Dies ist nicht nur für die Bestimmung der Krebsdiagnose, der Behandlungsmethode und ihrer Prognose von zentraler Bedeutung, sondern auch für die Überwachung des Ansprechens auf die Therapie.
Die Behandlung der chronischen myeloischen Leukämie wird überwacht, indem die Anzahl der Zellen gezählt wird, die das Philadelphia-Chromosom enthalten.
Eine vollständige zytogenetische Reaktion auf die Behandlung wird als ein Zustand angesehen, bei dem im getesteten Material keine Ph + -Zellen gefunden werden, und eine teilweise zytogenetische Reaktion - wenn die Anzahl der Ph + -Zellen zwischen 1 und 35% liegt.
Chronische myeloische Leukämie: klinische Phasen der typischen Form
Chronische myeloische Leukämie verläuft dreiphasig. Es gibt 3 Stadien des Fortschreitens der Krankheit:
- chronische Phase (stabile chronische Periode)
In diesem Stadium ist die Krankheit normalerweise geheim, ohne typische klinische Symptome. Patienten können Müdigkeit, Nachtschweiß oder verminderte Belastungstoleranz bemerken. 85% der Patienten werden in diesem Stadium des Fortschreitens neoplastischer Erkrankungen diagnostiziert, was eine günstige Prognose darstellt. Es dauert durchschnittlich 3-5 Jahre. - Beschleunigungsphase (Beschleunigungsperiode)
Diese Krankheitsperiode wird diagnostiziert, wenn der Prozentsatz der Myeloblasten im peripheren Blut nach Die WHO liegt zwischen 10 und 19%. Die Patienten entwickeln die ersten klinischen Symptome einer neoplastischen Erkrankung wie Milzvergrößerung, Fieber, Leukozytose, Anämie und Thrombozytopenie. Das mediane Überleben der Patienten in dieser Krankheitsphase beträgt 1-2 Jahre. - Blastische Phase (Halskrause, Blastische Krise)
Das dritte Stadium der Krankheit ist durch den Prozentsatz von> 20% der Myeloblasten und Promyelozyten im peripheren Blut gekennzeichnet (das zuvor verwendete Kriterium war> 30%). Der Verlauf einer Explosionskrise ist schwerwiegend, ähnlich wie bei einer akuten Leukämie, die durch Resistenz gegen die Behandlung und schlechte Prognose gekennzeichnet ist und normalerweise tödlich verläuft. Das mediane Überleben der Patienten beträgt 3-6 Monate. Laut Literatur beschleunigt das Rauchen den Ausbruch der Explosionskrise bei Menschen mit chronischer myeloischer Leukämie erheblich!
KRITERIEN FÜR DIE DIAGNOSE DER BESCHLEUNIGUNGSPHASE UND DES BLASTISCHEN DURCHBRUCHS DES CHRONISCHEN LEELONOMS NACH DER WELTGESUNDHEITSORGANISATION (WHO)
BESCHLEUNIGUNGSPHASENKRITERIEN (Vorhandensein> = 1 Symptom)
- Periphere Blut- oder Knochenmarksprengungen 10-19%
- Basophilie> = 20%
- Thrombozytopenie <100.000 / µl
- Thrombozytopenie> 1 mn / µl (feuerfest)
- klonale zytogenetische Evolution (zusätzliche Chromosomenaberrationen)
- Milzvergrößerung oder Leukozytose, die auf die Behandlung nicht ansprechen
BLASTIC BREAKTH CRITERIA (Vorhandensein> = 1 Symptom)
- Explosionsprozentsatz> = 20%
- extramedulläre Leukämie infiltriert
KRITERIEN FÜR DIE DIAGNOSE DER BESCHLEUNIGUNGSPHASE UND DER BLASTISCHEN AUSBRUCH DER CHRONISCHEN LEUKEMIE DURCH ELN (European Leukemia Net)
BESCHLEUNIGUNGSPHASENKRITERIEN
- 15-29% Blasten im Blut oder Knochenmark
- Insgesamt 30% der Blasten und Promyelozyten im Blut oder Knochenmark, aber <30% der Blasten allein
- Prozentsatz der Basophilen im peripheren Blut oder Knochenmark> = 20%
- Langzeit-Thrombozytopenie <100G / l, unabhängig von der Therapie
- die Entstehung der klonalen Evolution in Ph (+) Zellen
BLASTISCHE PHASENKRITERIEN
- Blasten machen> = 30% der peripheren Blutleukozyten oder der kernhaltigen Markzellen aus
- extramedulläre Explosionsproliferation
Bewertung des Fortschrittsrisikos bei Patienten mit chronischem MYLEMONIUM-LEDERISMUS
Das Risiko eines Fortschreitens der chronischen myeloischen Leukämie wird anhand der Hasford-Formel bewertet, die das Alter des Patienten, die Milzgröße unterhalb des Kostenbogens, den Prozentsatz der Basophilen (Basophilen), den Prozentsatz der Eosinophilen und die Thrombozytenzahl berücksichtigt. Basierend auf den Ergebnissen werden drei Gruppen von Patienten unterschieden: geringes, mittleres und hohes Risiko für ein Fortschreiten der Krankheit.
Chronische myeloische Leukämie: Behandlung
Es gibt verschiedene Methoden zur Behandlung der chronischen myeloischen Leukämie. Ein spezialisierter Hämatologe entscheidet unter Berücksichtigung seines Alters, seines Gesundheitszustands, seines Risikoindex und der Verfügbarkeit von Medikamenten, welches Behandlungsschema für den Patienten geeignet ist. Ziel der Therapie ist es, eine Heilung abzuschließen oder ein möglichst langes Überleben zu erreichen.
- Knochenmarktransplantation
Am häufigsten wird eine allogene Knochenmarktransplantation nach einer myeloablativen Behandlung durchgeführt. Es ist die einzige Therapiemethode, die dem Patienten die Möglichkeit einer vollständigen Genesung bietet.
Den Empfängern wird Knochenmark transplantiert, das einem Spender derselben Art entnommen wurde, meistens von Familienangehörigen und Verwandten. In Abwesenheit von Verwandten, die Knochenmark für eine Transplantation spenden können, ist auch eine Transplantation von nicht verwandten Personen möglich, leider ist ein solcher Spender schwer zu finden.
Voraussetzung für die Qualifikation zur allogenen Knochenmarktransplantation ist das Alter des Patienten unter 55-60 Jahren. Alter.
Die Literatur berichtet, dass die besten Ergebnisse bei der Behandlung der chronischen myeloischen Leukämie erzielt werden, wenn die Knochenmarktransplantation im ersten Jahr der Krankheit in der ersten chronischen Phase durchgeführt wird und der Spender die Geschwister des Patienten sind, die mit dem Haupthistokompatibilitätskomplex HLA (Human Leukocyte Antigens) kompatibel sind. .
Diese Behandlungsmethode wird als die vorteilhafteste für Patienten angesehen, wenn sie in den frühen Stadien der CML angewendet wird.
Die Heilungswahrscheinlichkeit wird auf 40-70% geschätzt, wenn eine Knochenmarktransplantation in der chronischen Phase der Krankheit durchgeführt wird, 10-30% während der Beschleunigungsphase und weniger als 10% während der Explosionsphase (sie ist dann mit einem hohen Todesrisiko belastet).
Es ist erwähnenswert, dass die Knochenmarktransplantation mit einer Reihe von Komplikationen belastet ist, von denen die häufigste in der Praxis die Transplantat-gegen-Wirt-Krankheit (GvHD) ist.
Es ist die häufigste Todesursache bei Menschen, die mit dieser Methode behandelt werden. Es wurde gezeigt, dass die Wahrscheinlichkeit einer akuten GvHD bei Patienten nach Knochenmarktransplantation 47% und bei chronischen Patienten 52% beträgt.
- Pharmakotherapie
Imatinib (Tyrosinkinaseblocker)
Es ist das Medikament der Wahl bei Patienten, bei denen eine Knochenmarktransplantation aus verschiedenen Gründen nicht möglich ist.
Interferon alpha
Es ist ein Arzneimittel, das bei Patienten mit der typischen Form der chronischen myeloischen Leukämie angewendet wird. Es wurde nachgewiesen, dass es bei 30% der Patienten eine langfristige, hohe zytogenetische Reaktion hervorruft und die Lebensdauer der Patienten im Vergleich zur Behandlung mit Hydroxycarbamid um durchschnittlich 20 Monate verlängert. Es wird häufig in Kombination mit Cytarabin oder Hydroxyharnstoff verwendet.
Hydroxycarbamid (Hydroxycarbamid)
Arzneimittel, das in der Anfangsphase der Behandlung der chronischen myeloischen Leukämie verwendet wird, um die Masse der Leukämiezellen zu verringern, sowie in der symptomatischen und palliativen Behandlung.Es wird auch angewendet, wenn der Patient aufgrund seines Gesundheitszustands, seines Alters oder seiner Komorbiditäten nicht für eine Knochenmarktransplantation in Frage kommt und nach der Behandlung mit Interferon alfa und Imatin keine klinische Verbesserung erzielt hat.
- Leukosepherese
Leukapherese ist eine Methode zur sofortigen Verringerung der Anzahl von Leukozyten im peripheren Blut unter Verwendung professioneller Zentrifugalzellseparatoren.
Diese Behandlung wird nur in spezialisierten Zentren durchgeführt, die über die erforderliche Ausrüstung verfügen. Es besteht darin, nach der Desinfektion der Injektionsstellen zwei intravenöse Punktionen in beiden Ellbogen durchzuführen.
Peripheres Vollblut wird von einer Vene an einem oberen Glied zu einem Separator gesammelt, wo weiße Blutkörperchen von anderen morphotischen Elementen aus Blut und Plasma getrennt werden.
Am Ende des Verfahrens kehrt das Blut, dem die übermäßige Menge an Leukozyten entzogen ist, durch die Nadel an der anderen oberen Extremität in den Blutkreislauf zurück.
Dieses Verfahren wird nur in Ausnahmesituationen angewendet, wenn der Arzt eine Exposition gegenüber einer speziellen pharmakologischen Behandlung vermeiden möchte, z. B. während der Schwangerschaft, und im Fall einer sehr hohen Leukozytose, bei der das Risiko einer Leukämieembolie besteht.
Dieses Verfahren ist jedoch teuer und technisch kompliziert und wird daher in der Praxis selten angewendet.
Chronische myeloische Leukämie: Remissionsbewertung und Follow-up
Nicht nur während der Therapie, sondern auch nach Abschluss der Behandlung ist es sehr wichtig, in ständigem Kontakt mit dem Hämatologen zu bleiben, der die Therapie behandelt, und die vorgeschriebenen Nachuntersuchungen durchzuführen.
Dies sind Blutbildtests, biochemische Tests (zur Beurteilung möglicher Toxizität und Auswirkungen auf die Leber), zytologische und zytogenetische Tests des Knochenmarks sowie molekulare Tests der Menge an BCR / ABL-Transkript.
Die Beurteilung der molekularen Remission erfolgt im ersten Behandlungsjahr alle 3 Monate und in den folgenden Jahren alle 6 Monate, während sich der Patient noch in Remission befindet.
Chronische myeloische Leukämie: Differenzierung
Chronische myeloische Leukämie sollte von anderen Formen myeloproliferativer Neoplasien mit Knochenmarkfibrose, Leukämiereaktionen sowie chronischer neutrophiler Leukämie und chronischer myelomonozytischer Leukämie unterschieden werden. Das Philadelphia-Chromosom ist in diesen Krankheitszuständen jedoch nicht vorhanden!
Chronische myeloische Leukämie: Prognose
Das mediane Überleben von Menschen mit chronischer myeloischer Leukämie beträgt ca. 3-6 Jahre. Nach einer Knochenmarktransplantation wird bei etwa 55% der Patienten ein 10-Jahres-Überleben beobachtet.
30% der Patienten, die nur eine pharmakologische Chemotherapie erhalten haben, leben 5 Jahre nach Behandlungsende (die durchschnittliche Überlebenszeit der mit Hydroxycarbamid behandelten Patienten beträgt 3-4 Jahre).
Eine vollständige Genesung ist nur mit einer allogenen Knochenmarktransplantation möglich. Es ist sehr wichtig, neoplastische Erkrankungen frühzeitig zu diagnostizieren und die Behandlung unverzüglich in einem spezialisierten Zentrum einzuleiten.
