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Multiple Organversagen (MODS) ist die häufigste Todesursache auf Intensivstationen. Es ist definiert als das potenziell reversible Versagen von zwei oder mehr Organen oder Systemen infolge schwerer physiologischer Störungen, die ein Eingreifen zur Aufrechterhaltung der Homöostase erfordern. Was sind die Ursachen und Symptome eines Multiorganversagens? Wie wird MODS behandelt?
Das Multiple Organ Dysfunction Syndrome (MODS) kann primär oder sekundär sein. Das primäre Multiorganversagen entwickelt sich unmittelbar nach der Wirkung des schädigenden Faktors, während das sekundäre Multiorganversagen das Ergebnis des Fortschreitens einer unkontrollierten, generalisierten Entzündungsreaktion ist.
Patienten mit MODS zum Zeitpunkt der Diagnose haben normalerweise eine Funktionsstörung von 2-3 Systemen, wobei die dominierenden Symptome Hypoxie, Schock und Oligurie sind.
Sepsis ist die häufigste Ursache für das Versagen mehrerer Organe und macht bis zu 90 Prozent der MODS-Fälle aus. Es ist jedoch nicht bekannt, warum einige Patienten mit Sepsis oder SIRS (Systemic Inflamatory Response Syndrome) MODS entwickeln. Es wird angenommen, dass bestimmte genetische Veranlagungen eine wichtige Rolle bei der Expression von Entzündungsmediatoren spielen können, die zu Störungen der interzellulären Kommunikationswege führen. Folglich kommt es bei gleichzeitiger massiver Entzündungsreaktion bei SIRS oder Sepsis zur Entwicklung von MODS.
Es gibt viele pathophysiologische Veränderungen im Verlauf von MODS. Aktivierte Neutrophile werden durch spezifische Adhäsionsmoleküle auf ihrer Oberfläche an das Gefäßendothel gebunden. In diesem Fall wird der Inhalt des neutrophilen zytoplasmatischen Granulats freigesetzt und das Endothel beschädigt. Infolgedessen wird es durchlässig, was zum Eindringen von Leukozyten, Makrophagen und Lymphozyten aus den Blutgefäßen in den Zwischenraum führt und Organschäden verursacht. Gleichzeitig aktivieren prothrombotische Faktoren (z. B. Gewebefaktor) das Komplement- und Gerinnungssystem, was zur Bildung von Mikrogerinnseln führt. Darüber hinaus entwickelt sich eine kleine Gefäßthrombose als Ausdruck einer Hemmung der Fibrinolyse, die aus einer verringerten Konzentration von Protein C, Antithrombin III und einem Inhibitor des Gewebefaktorwegs resultiert. Eine Folge des niedrigen Blutdrucks und des niedrigen Herzzeitvolumens ist eine Organhypoperfusion und eine Gewebehypoxie, die ebenfalls zu einer fortschreitenden Organschädigung führen. Ein zusätzlicher Faktor, der die Kaskade des Entzündungsprozesses auslöst, ist eine verminderte Darmperfusion mit anschließender Schädigung der Darmschleimhaut und die Verdrängung von Bakterien, die den Magen-Darm-Trakt besiedeln, in den viszeralen Kreislauf.
Multiorganversagen: Krankheitsbild und Behandlung
Das häufigste dominante Symptom für ein Multiorganversagen ist eine primäre Lungenverletzung, gefolgt von einem Atemversagen. Die unmittelbaren Ursachen sind:
- Lungenentzündung
- Aspiration des Mageninhalts
- Einatmen von Giftstoffen oder Rauch
- Brusttrauma
- während die indirekten Ursachen umfassen:
- Sepsis
- extrakorporale Zirkulation
- Entzündung der Bauchspeicheldrüse
- Verletzungen außerhalb der Brust oder erhöhte Atemanstrengung und Schädigung des Zwerchfells.
Um das Risiko von Barotrauma, Volutrauma und Biotrauma zu minimieren, werden bei mechanisch beatmeten Patienten Atemzugvolumina verwendet, die 6 ml / kg Körpergewicht nicht überschreiten. und einen Inspirationsdruck von nicht mehr als 30 cm H 2 O.
Eine kardiovaskuläre Dysfunktion beeinträchtigt den Transport und die Abgabe von Sauerstoff an das Gewebe, was zu einer Schädigung anderer Organe führt. Es resultiert aus einer generalisierten peripheren Vasodilatation, die mit der lokalen Freisetzung von endothelialem Stickoxid und einer Verringerung des Herzzeitvolumens und der ventrikulären Füllung verbunden ist. Eine Folge unzureichender Sauerstoffversorgung und Gewebehypoxie ist eine zunehmende metabolische Azidose und ein Anstieg des Blutlaktatspiegels.
Eine verminderte Herzleistung kann ein Hauptindikator für das Fortschreiten der Krankheit sein und ist zusammen mit einem diastolischen Versagen mit einer schlechteren Prognose verbunden. Kann von Oligurie und Verwirrung begleitet sein. Patienten entwickeln häufig eine Tachykardie als Reaktion auf Entzündungsmediatoren und eine erhöhte Aktivität des sympathischen Nervensystems. Eine erhöhte Kapillarpermeabilität verursacht periphere Ödeme und Hypovolämie, während in der Lunge aufgrund einer erhöhten Kapillarpermeabilität der Gasaustausch beeinträchtigt ist.
Bei der Behandlung ist eine rechtzeitige Einleitung der Wiederbelebung und die Aufrechterhaltung des Kreislaufs unerlässlich.
Messungen der venösen Blutsättigung und des Laktats werden routinemäßig durchgeführt, um die Sauerstoffverschuldung zu bestimmen und zu kompensieren. In den ersten 6 Stunden des septischen Schocks ist die Verwendung positiver Inotropika und die Wiederbelebung der Flüssigkeit von besonderer Bedeutung, wodurch das Organversagen und die Mortalität erheblich verringert werden.
Akutes Nierenversagen ist eine relativ häufige Komponente des Multiorganversagens mit multifaktorieller Ätiologie. Es ist ein unabhängiger Risikofaktor, der die Sterblichkeitsrate bei gleichzeitiger Koexistenz des septischen Prozesses auf 45-70% erhöht. Ein signifikanter Anstieg der Mortalität wird beobachtet, wenn Nierenversagen und Atemversagen kombiniert werden.
Die Funktionsstörung des Verdauungssystems bei Patienten mit MODS führt bei Patienten aufgrund der Entwicklung einer Nahrungsmittelunverträglichkeit zum Auftreten von Durchfall. Es resultiert aus einer gestörten regionalen Durchblutung, Magen-Darm-Motilität und Anomalien der bakteriellen Mikroflora.
Um das Blutungsrisiko aus dem oberen Gastrointestinaltrakt zu verringern, werden Stressgeschwürprophylaxe, frühzeitige Diagnose und Behandlung von Infektionen sowie verbesserte Wiederbelebungsaktivitäten eingesetzt. Es wird auch empfohlen, parenterale Ernährung zu verwenden. Bei langsamer Peristaltik werden prokinetische Medikamente eingesetzt.
Akutes Leberversagen ist mit Cholestase und erhöhten Bilirubinspiegeln im Blut verbunden. Zusätzlich ist es möglich, einen Anstieg der Transaminasen, des Proteins C, des α1-Antitrypsins und einen verringerten Albuminspiegel zu beobachten.
Die häufigsten Symptome des Nervensystems sind Bewusstseinsstörungen infolge von Hypoxie und Hypotonie. Darüber hinaus kann Folgendes auftreten:
- Enzephalopathie
- Stoffwechselstörungen
- Schwellung des Gehirns
- verminderte Gehirnperfusion und Mikrozirkulation des Gehirns.
Polyneuropathie und Myopathie sowie die damit einhergehende periphere Demyelinisierung und axonale Schädigung sind keine Seltenheit. Es sei daran erinnert, dass das durch Enzephalopathie verursachte Koma mit einer erhöhten Mortalität korreliert.
Bei Bluterkrankungen ist die Leukozytose die häufigste Pathologie. Es ist auch möglich, eine leichte Anämie zu haben, die mit Knochenmarksuppression und Ischämie verbunden ist. Darüber hinaus ist die Thrombozytopenie einer der Marker für das Versagen mehrerer Organe. Es resultiert aus dem intravaskulären Verbrauch und der verringerten Thrombozytenproduktion, die mit der Unterdrückung des Knochenmarks verbunden sind, und kann auch durch Heparin induziert werden.
Das disseminierte intravaskuläre Gerinnungssyndrom (DIC) ist sehr häufig bei Patienten mit multiplem Organversagen, das durch eine verlängerte Blutgerinnungszeit, Thrombozytopenie und niedrige Fibrinogen- und Protein C-Spiegel gekennzeichnet ist und zu Blutungen und Anämie führt. Dies führt zu Gewebehypoxie und Organschäden. Im Rahmen der DIC wird die Prophylaxe einer tiefen Venenthrombose empfohlen.
Eine Funktionsstörung des Immunsystems äußert sich in gestörten verzögerten Überempfindlichkeitsreaktionen, einer verminderten Antikörperproduktion und abnormalen Lymphozytenreaktionen. Dies kann zu einer Infektion mit virulenten Mikroorganismen führen. Die frühzeitige Anwendung gezielter Antibiotika ist für die Behandlung unerlässlich, um die Mortalität bei akuter Sepsis zu senken. Die selektive Dekontamination des GI mit nicht absorbierenden Antibiotika verringert auch die Besiedlung des oberen GI und verringert das Risiko einer Lungenentzündung durch mechanische Beatmung.
Multiorganversagen wirkt sich negativ auf 4 neuroendokrine Hauptachsen aus:
- Erstens führt eine Störung der Hypothalamus-Schilddrüsen-Achse zu einem niedrigen T3-Syndrom, und eine verminderte Thyroxinsekretion korreliert mit einer erhöhten Mortalität
- Zweitens besteht beim septischen Schock ein relativer Vasopressinmangel
- Drittens ist Hypoglykämie auf der Glucose-Insulin-Achse häufig mit einer relativen Insulinresistenz verbunden, da entzündungsfördernde Zytokine und hyperglykämische Hormone freigesetzt werden. Eine strenge Blutzuckerkontrolle reduziert das Versagen mehrerer Organe
- viertens beeinflussen Zytokine die Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse, was zu einer Erhöhung der Cortisolkonzentration im Blutplasma führt. Es sollte jedoch beachtet werden, dass der Cortisolspiegel aufgrund des Vorhandenseins einer Nebenniereninsuffizienz möglicherweise unzureichend ist. Die Verwendung niedriger Dosen von Glukokortikoiden wird nur bei septischem Schock empfohlen reagiert nicht auf die Verabreichung von Vasopressoren
Zusammenfassend ist das Wesentliche bei der Behandlung von Multiorganversagen eine Therapie, die jedes versagende Organ unterstützt. Um in kürzester Zeit eine adäquate Behandlung zu erreichen, wird der klinische Zustand des Patienten regelmäßig überwacht und einzelne Organe werden entweder invasiv oder nicht-invasiv überwacht. Die richtige Diagnose ermöglicht eine angemessene kausale Behandlung, angemessene Pflege und Unterstützung für geschädigte Organe auf der Intensivstation.
Besonderes Augenmerk wird auf Patienten mit Sepsis gelegt - sie erfordern eine dringende Verabreichung von Antibiotika und eine Infektionskontrolle, einschließlich einer chirurgischen Behandlung.
Es sollte nicht vergessen werden, dass Patienten mit beeinträchtigten Abwehrmechanismen ein erhöhtes Risiko haben, an Sepsis und MODS zu erkranken. Dazu gehören Patienten, die sich einer Chemotherapie unterziehen, ältere Menschen, Menschen mit Verbrennungen, Multiorgan-Trauma, Diabetes, chronischer Nieren- und / oder Leberinsuffizienz, Atemassistenten oder Menschen mit Kathetern.
Multiorganversagen: Prognose
Das Risiko des Todes im Verlauf eines Versagens mehrerer Organe steigt mit der Anzahl der Systemausfälle sowie mit der Schwere und Dauer ihres Versagens. Es ist wichtig zu wissen, dass die Funktionsstörung jedes nachfolgenden Organs das Todesrisiko um bis zu 15% erhöht. Etwa ein Drittel der Todesfälle tritt innerhalb der ersten 48 Stunden auf, während 80% der MODS-Patienten innerhalb von 14 Tagen sterben. Es gibt einige ungünstige Prognosefaktoren, darunter akute Erkrankungen, Azidose, Alter, Infektion mit resistenten Organismen und eine beeinträchtigte Immunantwort. Überlebende Patienten benötigen eine längere und intensive Pflege und Rehabilitation - nach 6 Monaten kehren nur 50% von ihnen zu ihren üblichen Aktivitäten zurück.
