Medizinische Dokumentation - Verarbeitung, Speicherung von Informationen über den Patienten

Medizinische Unterlagen, die in elektronischer oder Papierform aufbewahrt werden, bestehen aus individuellen und kollektiven Unterlagen.

Wenn Sie über Dokumentation sprechen und schreiben, sollten Sie Folgendes berücksichtigen:

1) individuelle Dokumentation - in Bezug auf einzelne Patienten, die Gesundheitsdienste in Anspruch nehmen;
2) zusammenfassende Dokumentation - in Bezug auf alle Patienten oder bestimmte Gruppen von Patienten, die Gesundheitsdienste in Anspruch nehmen.

Es ist erwähnenswert, dass die einzelne Dokumentation Folgendes enthält:

1) individuelle interne Dokumentation - bestimmt für die Bedürfnisse des Unternehmens, das Gesundheitsdienstleistungen erbringt
2) externe individuelle Dokumentation - bestimmt für die Bedürfnisse eines Patienten, der die von der Einrichtung bereitgestellten Gesundheitsdienste in Anspruch nimmt.

Individuelle interne Dokumentation

In der einzelnen internen Dokumentation wird ein Eintrag über die Ausstellung externer Einzeldokumentationen vorgenommen oder deren Kopien beigefügt. Jede Seite der Einzeldokumentation in Papierform ist mindestens mit dem Vor- und Nachnamen des Patienten gekennzeichnet. Bei einem Ausdruck aus einzelnen Unterlagen, die in elektronischer Form aufbewahrt werden, ist jede Seite des Ausdrucks mindestens mit dem Vor- und Nachnamen des Patienten gekennzeichnet.
Wenn es nicht möglich ist, die Identität des Patienten festzustellen, ist die Dokumentation mit "NN" gekennzeichnet, wobei der Grund und die Umstände angegeben sind, die die Identifizierung verhindern. Die interne Einzeldokumentation enthält Kopien der vom Patienten vorgelegten Dokumentation oder der darin enthaltenen Informationen, die für den Diagnose-, Behandlungs- oder Pflegeprozess wichtig sind. Ein in der einzelnen internen Dokumentation enthaltenes Dokument kann nicht daraus entfernt werden.

Die Einrichtung, die Gesundheitsdienstleistungen erbringt, stellt medizinische Unterlagen zur Verfügung

1) Einrichtungen, die Gesundheitsdienste erbringen, wenn diese Dokumentation erforderlich ist, um die Kontinuität der Gesundheitsdienste sicherzustellen;
2) Behörden, der Nationale Gesundheitsfonds, Selbstverwaltungsorgane medizinischer Berufe sowie nationale und provinzielle Berater, soweit diese Einrichtungen zur Erfüllung ihrer Aufgaben erforderlich sind, insbesondere Kontrolle und Überwachung;
3) Rentenbehörden und Teams für die Beurteilung von Behinderungen im Zusammenhang mit den von ihnen durchgeführten Verfahren;
4) Stellen, die Register der medizinischen Dienste führen, soweit dies zur Führung der Register erforderlich ist;
5) Versicherungsunternehmen mit Zustimmung des Patienten;
Die Einrichtung, die Gesundheitsdienstleistungen erbringt, bewahrt die medizinischen Unterlagen für einen Zeitraum von 20 Jahren ab dem Ende des Kalenderjahres auf, in dem der letzte Eintrag vorgenommen wurde, mit Ausnahme von:
1) medizinische Unterlagen für den Fall des Todes des Patienten infolge einer Körperverletzung oder Vergiftung, die ab dem Ende des Kalenderjahres, in dem der Tod eingetreten ist, 30 Jahre lang aufbewahrt werden;
2) Röntgenfotos, die außerhalb der medizinischen Dokumentation des Patienten gespeichert sind und 10 Jahre ab dem Ende des Kalenderjahres, in dem das Foto aufgenommen wurde, aufbewahrt werden;
3) Überweisungen für Untersuchungen oder ärztliche Anordnungen, die für einen Zeitraum von 5 Jahren ab dem Ende des Kalenderjahres aufbewahrt werden, in dem die Dienstleistung, die Gegenstand der Überweisung oder Anordnung war, erbracht wurde;
4) Krankenakten über Kinder unter 2 Jahren, die über einen Zeitraum von 22 Jahren aufbewahrt werden.
Nach Ablauf der Lagerzeiten vernichtet die Einrichtung, die Gesundheitsdienstleistungen erbringt, die medizinischen Unterlagen so, dass die Identifizierung des betreffenden Patienten verhindert wird.
Nach Ablauf der Aufbewahrungsfristen gelten die auf der Grundlage von Artikel 3 erlassenen Bestimmungen für den Umgang mit medizinischen Unterlagen, bei denen es sich bereits um Archivmaterial im Sinne der Bestimmungen des Gesetzes über die nationalen Archivressourcen und -archive handelt. 5 Sek. 2 und 2b dieses Gesetzes.
Dann werden Archivmaterialien Organisationseinheiten und Bürgern (z. B. Familienmitgliedern der Person, deren Krankenakten archiviert wurden) und für die Zwecke von Wissenschaft, Kultur, Technologie und Wirtschaft zur Verfügung gestellt. Die Bereitstellung von Archivmaterial für die oben genannten Anforderungen ist kostenlos.

Rechtliche Grundlage:
Gesetz vom 14. Juli 1983 über die nationalen Archivressourcen und Archive (Journal of Laws von 2011, Nr. 123, Punkt 698 und Nr. 171, Punkt 1016),
Gesetz vom 6. November 2008 über Patientenrechte und den Bürgerbeauftragten für Patientenrechte (Journal of Laws von 2012, Punkt 159, in der jeweils gültigen Fassung)