Was ist neu in der Behandlung von häufigen Arrhythmien?

Die neuen Ergebnisse klinischer Studien, die auf dem Märzkongress der European Heart Rhythm Association in Lissabon vorgestellt wurden, werden von Dr. Michał M. Farkowski vom Institut für Kardiologie in Warschau, Vorstandsmitglied des SRS PTK und des EHRA-Ausschusses für wissenschaftliche Initiativen, kommentiert.

Der diesjährige EHRA 2019-Kongress in Lissabon hat viele interessante wissenschaftliche Berichte hinterlassen, die eine echte Chance haben, die klinische Praxis bei der Behandlung von Herzrhythmusstörungen dauerhaft zu verändern. Die vorgestellten Berichte umfassen zwei randomisierte klinische Studien, die im Rahmen der prestigeträchtigen Late Breaking Trials-Sitzung vorgestellt wurden und sich mit der Kardioversion von paroxysmalem bzw. persistierendem Vorhofflimmern (AF) befassen. Beide Themen sind wichtig und praktisch: Sie betreffen ein häufiges klinisches Problem - die AF-Kardioversion ist eines der am häufigsten durchgeführten kardiologischen Verfahren. Die Berichte könnten die Gemeinschaft von Klinikern und Wissenschaftlern dazu veranlassen, über die Behandlung von Patienten mit Vorhofflimmern nachzudenken - eine Arrhythmie, von der nach neuesten Schätzungen bis zu 10% der Menschen über 75 Jahre betroffen sind.

• Muss ein Patient mit einem Anfall von Vorhofflimmern, der weniger als 48 Stunden dauert, sofort einem Kardioversionstest unterzogen werden?

Diese Frage wurde von Forschern in den Niederlanden bei der Vorbereitung und Durchführung der RACE 7 ACWAS-Studie gestellt. Dies war eine randomisierte, multizentrische klinische Studie, in der Patienten mit einem ersten oder nachfolgenden Anfall von Vorhofflimmern eingeschlossen wurden, wenn in der Vorgeschichte keine Ischämie in der Vorgeschichte oder Episoden mit anhaltendem Vorhofflimmern aufgetreten waren.

Die Patienten in der Studiengruppe wurden für einen geplanten frühen ambulanten Besuch qualifiziert, bei dem eine mögliche Entscheidung getroffen wurde, die Kardioversion zu verschieben. Auf Ad-hoc-Basis wurden Medikamente verwendet, um die Häufigkeit von Ventrikeln zu kontrollieren.

Die Kontrollgruppe wurde gemäß dem lokalen Standard behandelt: Es wurde eine pharmakologische oder elektrische Kardioversion verwendet. Die Ergebnisse der Studie waren eindeutig: Während des Nachbeobachtungsmonats war der Prozentsatz der Patienten mit Sinusrhythmus gleich und die Lebensqualität der Patienten beider Gruppen unterschied sich nicht signifikant. Wichtig ist, dass bei fast 70% der Patienten in der Studiengruppe innerhalb von 48 Stunden eine spontane Kardioversion auftrat. Der Aufenthalt des Patienten in der Notaufnahme wurde um 25% reduziert.

Warum dies eine wichtige Studie ist, muss niemandem erklärt werden, der mindestens einige Zeit in der Notaufnahme oder in der Notaufnahme des Krankenhauses (IP / SOR) verbracht hat. Ohne Patienten mit einem kürzlich aufgetretenen AF-Anfall gibt es praktisch keinen Bereitschaftsdienst, und das Standardmanagement in einer solchen Situation ist eine schnelle pharmakologische oder elektrische Kardioversionsstudie. Es stellt sich heraus, dass ein solcher Anfall in den allermeisten Fällen innerhalb von 48 Stunden spontan vergehen kann, ohne dass Antiarrhythmika oder elektrische Kardioversion erforderlich sind. Dies reduziert die Arbeitsbelastung und die Ressourcen und verringert das Risiko von Komplikationen, die mit einer frühen Kardioversion von AF verbunden sind.

• In welcher Beziehung steht dies zur polnischen Realität?

Aufgrund der Organisation des Gesundheitssystems und der Wartezeit für einen ambulanten Kardiologen-Termin bleibt die Möglichkeit einer sogar teilweisen Kardioversion bei Patienten mit einem kürzlich aufgetretenen AF-Anfall mit IP / ED eine Herausforderung. Trotzdem erhielten die Ärzte, die Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern behandelten, ein gut dokumentiertes Argument: Es besteht eine sehr gute Chance auf ein spontanes Wiederauftreten des Sinusrhythmus innerhalb von 48 Stunden, ohne dass die Unannehmlichkeit einer dringenden Kardioversion im IP / HED riskiert werden muss.

• Wenn eine Kardioversion angezeigt ist: Sollten Patienten mit anhaltendem Vorhofflimmern und einem implantierten Kardioverter-Defibrillator (ICD) eine externe oder interne (ICD-Entladung) elektrische Kardioversion durchlaufen?

Ein weiterer Test und ein weiteres interessantes Ergebnis. Patienten mit zuvor implantierten ICDs, die zur elektiven Kardioversion von persistierendem AF überwiesen wurden, wurden in diese randomisierte klinische Studie aufgenommen. In der Studiengruppe wurde die Kardioversion durch die ICD-Entladung mit maximaler Energie durchgeführt, während in der Kontrollgruppe ein externer Standarddefibrillator verwendet wurde, die Defibrillationselektroden jedoch in der anterior-posterioren Position platziert wurden. Es hat sich gezeigt, dass externe Kardioversion viel effektiver ist und keine Bedrohung für das ICD-System darstellt. Darüber hinaus war die externe Kardioversion bei Patienten mit einem zuvor fehlgeschlagenen internen Kardioversionsversuch mit einem ICD ähnlich wirksam.

Diese Untersuchung hat direkte klinische Auswirkungen: Bei Patienten mit ICD sollte eine externe Kardioversion mit den Elektroden in anterior-posteriorer Position und eine ineffektive interne Kardioversion in Form von z.Eine unzureichende ICD-Entladung schließt die Wiederherstellung des Sinusrhythmus mit einem externen Defibrillator nicht aus. Die Rolle der externen Defibrillatorelektroden sollte hervorgehoben werden: In der Front-Back-Position ist der Abstand zwischen den Packungen minimal und der Entladungsvektor umgeht den implantierten Generator. Eine ähnliche Positionierung der externen Elektroden des Defibrillators kann bei Kardioversionsversuchen bei Patienten mit großen transversalen Abmessungen der Brust, adipösen Patienten oder Patienten mit Emphysem und nach erfolglosen Eingriffen unter Verwendung eines Standardelektrodenarrays hilfreich sein.