Knochenmarktransplantation: Indikationen, Verlauf, Komplikationen

Die Transplantation (Transplantation) des Knochenmarks ist die effektivste Methode zur Behandlung von Leukämie. Ein gesundes Knochenmark, das einem Patienten verabreicht wird, stellt das hämatopoetische Gewebe im Körper des Patienten wieder her. Was aber benötigt wird, ist ein Knochenmarkspender - ein Mann, der bereit ist, sich freiwillig einem nicht allzu komplizierten medizinischen Eingriff zu unterziehen. Was sind die Indikationen für eine Knochenmarktransplantation? Wie läuft das Verfahren ab? Welche Komplikationen können auftreten?

Inhaltsverzeichnis

1. Transplantation (Transplantation) des Knochenmarks: Typen
2. Transplantation (Transplantation) des Knochenmarks: Spenderauswahl
3. Knochenmarktransplantation: Vorbereitung des Spenders auf die Operation
4. Knochenmarktransplantation: Vorbereitung des Patienten auf die Operation
5. Knochenmarktransplantation: Ernte von Zellen für die Transplantation
6. Knochenmarktransplantation: Indikationen für eine Transplantation
7. Die häufigsten Indikationen für Auto- und Allotransplantation
8. Knochenmarktransplantation: ein Kurs
9. Transplantation (Transplantation) des Knochenmarks: Komplikationen
10. Abstoßung von transplantiertem Knochenmark
11. Prognose von Patienten, die sich einer Transplantation unterziehen

Die Knochenmarktransplantation ist ein Verfahren, das in einem Krankenhaus durchgeführt wird und darin besteht, dem Patienten hämatopoetische Stammzellen zu transplantieren. Ihre Aufgabe ist es, das hämatopoetische System des Patienten wieder aufzubauen, das im Verlauf einer nicht-neoplastischen oder neoplastischen Erkrankung beschädigt wurde.

Hämatopoetische Stammzellen können nicht nur aus Knochenmark gewonnen, sondern auch aus peripherem Blut oder Nabelschnurblut isoliert werden.

Aufgrund der Herkunft der gesammelten Zellen gibt es drei Arten der Transplantation:

• autogene Transplantation (der Spender von Stammzellen ist der Patient selbst)
• syngen (d. h. isogen, wenn der Stammzellspender der identische Zwillingsbruder des Patienten ist)
• allogene Transplantation (der Spender der Stammzellen ist eine nicht verwandte oder verwandte Person, aber nicht der identische Zwilling des Empfängers)

Transplantation (Transplantation) des Knochenmarks: Typen

Klassifizierung der Knochenmarktransplantation nach der Herkunft des transplantierten Materials:

AUTOGENE Transplantation (Auto-HSCT, autohämatopoetische Stammzelltransplantation)

Es ist ein Verfahren, das die Transplantation der eigenen hämatopoetischen Stammzellen des Patienten beinhaltet, die ihm vor der Anwendung einer myelosuppressiven Behandlung entnommen wurden, d. H. Das Knochenmark zerstören.

Vorteile der autogenen Transplantation:

• bietet die Möglichkeit einer myeloablativen Behandlung mit sehr hohen Dosen einer Chemotherapie oder Strahlentherapie; Die Wirkung einer solchen Therapie ist eine vollständige, irreversible Zerstörung des Knochenmarks, in dem der neoplastische Prozess stattfindet. Ein solches Therapiemodell ist vorteilhaft bei Patienten, die mit Krankheiten zu kämpfen haben, die für hohe Dosen von Zytostatika anfällig sind
• geringes Risiko schwerwiegender Komplikationen nach Transplantation; Eine Transplantat-gegen-Wirt-Krankheit (GVHD) wird nicht gesehen, da dem Patienten ihre eigenen zuvor gesammelten hämatopoetischen Stammzellen transplantiert werden
• Kein Risiko einer Transplantatabstoßung, da das eigene Gewebe des Patienten transplantiert wird
• Keine immunsuppressive Behandlung nach der Transplantation erforderlich
• Die obere Altersgrenze der Empfänger liegt bei 70 Jahren, während die endgültige Qualifikation für das Verfahren nicht nur das Alter des Patienten, sondern auch seinen Allgemeinzustand, das Vorhandensein von Begleiterkrankungen und das Fortschreiten der neoplastischen Erkrankung berücksichtigt

Nachteile des Autotransplantats:

• Eine Behandlungsmethode, die bei Patienten mit massearmen neoplastischen Tumoren mit geringem Krankheitsfortschritt angewendet wird. Andernfalls besteht das Risiko einer unzureichenden Reinigung des transplantierten Materials von neoplastischen Zellen und einer unbeabsichtigten Reimplantation, was zu einem erneuten Auftreten der Krankheit führen kann
• Es gibt keine günstige Transplantat-gegen-Leukämie (GvL) -Reaktion
• Es besteht ein hohes Rückfallrisiko (ca. 45%).

ISOGENER (SYNGENER) TRANSPLACING

Dieses Verfahren basiert auf der Transplantation der hämatopoetischen Stammzellen des Patienten, die seinem Zwillingsbruder entnommen wurden. Es ist sehr wichtig, dass Geschwister genetisch identisch sind, d. H. Sie müssen aus einer Zwillingsschwangerschaft stammen (homozygot).

ALLOGENE Transplantation (allo-HSCT)

Dies ist ein Verfahren, bei dem die Transplantation von einer Person stammt, die nicht der identische Zwilling des Patienten ist. Der Stammzellspender muss mit dem Empfänger für HLA-Antigene kompatibel sein, kann mit diesen verwandt sein oder nicht.

Gegenwärtig wird die überwiegende Mehrheit der Transplantationen unter Verwendung von Material durchgeführt, das von nicht verwandten Spendern gesammelt wurde.

Vorteile der allogenen Transplantation:

• ermöglicht die Verwendung einer vorherigen chemo- oder radiotherapeutischen Behandlung in Dosen, die eine vollständige Zerstörung des erkrankten Knochenmarks verursachen, ähnlich wie bei einer autogenen Transplantation
• Das Knochenmark wird von einem gesunden Spender transplantiert, sodass kein Risiko einer Kontamination des Transplantatmaterials mit Krebszellen und eines erneuten Auftretens der Krankheit besteht
• Möglicherweise haben Sie eine günstige Transplantat-gegen-Leukämie-Reaktion (GvL)
• es besteht ein geringes Rückfallrisiko (ca. 10%)

Nachteile der allogenen Transplantation:

• durchgeführt bei Menschen bis zu etwa 60 Jahren
• lebensbedrohliche Komplikationen können sich im Organismus des Empfängers aufgrund der Transplantation von Fremdgeweben und Zellen entwickeln, die dem Spender entnommen wurden; 10 bis 30% der Patienten, die sich dem Eingriff unterziehen, zeigen Nebenwirkungen, zu denen vor allem Transplantat-gegen-Wirt-Erkrankungen (GvHD) oder opportunistische Infektionen gehören
• Es kann schwierig sein, einen kompatiblen Spender zu finden
• Aufgrund der Transplantation von Fremdgeweben besteht das Risiko einer Transplantatabstoßung
• die Notwendigkeit einer immunsuppressiven Behandlung nach der Transplantation

Transplantation (Transplantation) des Knochenmarks: Spenderauswahl

Die Auswahl eines Spenders für die allogene Knochenmarktransplantation betrifft den Haupthistokompatibilitätskomplex (MHC), der viele Gene enthält, die für humane Leukozytenantigene (HLA) kodieren.

Die richtige Spenderauswahl ist entscheidend für den Erfolg des Verfahrens. Andernfalls besteht eine hohe Wahrscheinlichkeit für viele lebensbedrohliche Komplikationen für den Empfänger, wie z. B. Transplantat-gegen-Wirt-Krankheit (Spenderzellen erkennen das Gewebe des Empfängers als fremd und zerstören es) oder Transplantatabstoßung.

Es ist erwähnenswert, dass:

• Eine Blutgruppenverträglichkeit zwischen Spender und Empfänger ist nicht erforderlich
• Es gibt keine spezifische Altersgrenze, ab der eine hämatopoetische Stammzelle nicht mehr gespendet werden darf
• Der Transplantatempfänger und der Spender müssen nicht gleichgeschlechtlich sein. Es gibt keine Kontraindikationen für eine Knochenmarktransplantation von einer Frau zu einem Mann und umgekehrt

Normalerweise ist der Markspender eine verwandte Person, meistens die Geschwister des Patienten, da dann die höchste Wahrscheinlichkeit einer vollständigen HLA-Konformität mit dem Empfänger besteht.

In einer Situation, in der kein Antigen-kompatibler Familienspender für den Empfänger gefunden wurde, muss nach einem nicht verwandten Spender gesucht werden. Dies ist möglich dank des globalen Registers der Freiwilligen, die ihre Bereitschaft erklärt haben, hämatopoetische Zellen zu spenden.

Knochenmarktransplantation: Vorbereitung des Spenders auf die Operation

Vor dem Sammeln des Knochenmarks von einem Spender muss der Arzt sicherstellen, dass das Knochenmark gesund ist und sich in seinem Körper keine Infektion oder neoplastische Prozesse entwickeln. Die Anforderung ist, Folgendes durchzuführen:

• detaillierte Laborbluttests
• Elektrokardiogramm (EKG) -Tests
• Röntgenaufnahme des Brustkorbs
• Bauch-Ultraschall

Darüber hinaus sollte eine Infektion mit dem humanen Immundefizienzvirus (HIV), dem Hepatitisvirus, dem Cytomegalievirus (CMV) und dem Epstein-Barr-Virus (EBV) beim Spender ausgeschlossen werden.

Knochenmarktransplantation: Vorbereitung des Patienten auf die Operation

Jede Art der hämatopoetischen Stammzelltransplantation erfordert die Verwendung von Arzneimitteln, die die Immunität des Empfängers verringern. Deshalb ist es so wichtig, alle möglichen Infektionsquellen und den guten Allgemeinzustand des Patienten vor Beginn des Verfahrens auszuschließen.

Die Qualifikation für eine Transplantation sollte unter anderem Folgendes umfassen:

• eine gründliche Beurteilung des Tumorstadiums
• Durchführung detaillierter Labortests zur Beurteilung der Funktionen von Leber und Nieren
• Untersuchung der Effizienz von Herz und Lunge
• Infektionen mit HIV, CMV, EBV und Hepatitis-Virus auszuschließen

Man sollte den Nachuntersuchungsbesuch beim Zahnarzt, Gynäkologen und HNO-Arzt nicht vergessen.

Knochenmarktransplantation: Ernte von Zellen für die Transplantation

Hämatopoetische Stammzellen können aus Knochenmark, peripherem Blut oder Nabelschnurblut entnommen werden.

Die Spenderknochenmarkzellen werden unter den Bedingungen des Operationssaals unter Vollnarkose gesammelt.

Das Verfahren besteht in einer wiederholten Nadelstichung des Spender-Beckenknochens (genau der hinteren, oberen Beckenwirbelsäule).

Etwa 15 bis 20 ml / kg des Körpergewichts des Knochenmarkempfängers sollten entnommen werden, d. H. Ungefähr 1 bis 1,5 Liter.

Nur in dieser Materialmenge gibt es genügend Stammzellen für die Rekonstruktion des Marks des Empfängers (über oder gleich 2x106 / kg des Körpergewichts des Empfängers).

Knochenmarktransplantation: Indikationen für eine Transplantation

Indikationen zur Transplantation von hämatopoetischen Stammzellen gemäß den Empfehlungen der Europäischen Gruppe für Blut- und Knochenmarktransplantation.

Tumoren des hämatopoetischen und lymphatischen Systems

• akute myeloische Leukämie
• akute lymphatische Leukämie
• myelodysplastische Syndrome
• chronisch-myeloischer Leukämie
• spontane Knochenmarkfibrose
• diffuses großzelliges B-Zell-Lymphom
• Burkitt-Lymphom
• Mantelzell-Lymphom
• follikuläres Lymphom
• chronischer lymphatischer Leukämie
• T-Zell-Lymphome
• Hodgkin-Lymphom
• Multiples Myelom

Solide Tumoren:

• Neoplasien aus Fortpflanzungszellen
• klarzelliges Nierenkarzinom
• Neuroblastom
• Eierstockkrebs

Nicht krebsartige Krankheiten:

• aplastische Anämie
• nächtliche paroxysmale Hämoglobinurie
• Fanconi-Anämie
• Blackfan und Diamond Anämie
• Thalassämie major
• Sichelzellenanämie
• angeborene Stoffwechselstörungen
• Autoimmunerkrankungen (systemischer Lupus erythematodes, rheumatoide Arthritis, gemischte Bindegewebserkrankung)
• Multiple Sklerose
• Amyloidose (Amyloidose)

Die häufigsten Indikationen für Auto- und Allotransplantation

Indikationen für AUTO-HSCT

• akute myeloische Leukämie
• akute lymphatische Leukämie
• myelodysplastische Syndrome

Indikationen für ALLO-HSCT

• Plasma-Myelom
• Non-Hodgkin-Lymphome
• Hodgkin-Lymphom

Knochenmarktransplantation: ein Kurs

Stufe I - Konditionierung

Das Knochenmarktransplantationsverfahren beginnt mit der Einführung einer intensiven Krebstherapie, die als Konditionierung bezeichnet wird. Ziel ist es, nicht nur die Krebszellen, sondern auch die Lymphozyten des Knochenmarkempfängers zu zerstören, was zur Abstoßung des Transplantats führen könnte.

Die Konditionierung besteht darin, dem Empfänger so hohe Dosen von Chemotherapeutika oder eine kombinierte Chemotherapie mit Strahlentherapie zu verabreichen, dass eine irreversible Zerstörung des Knochenmarks induziert wird. Es ist eine myeloablative Behandlung.

Die Hauptkomplikationen dieser Therapie sind:

• Verringerung der Immunität und Anfälligkeit für Infektionen
• Übelkeit
• Erbrechen
• Entzündung der Magen-Darm-Schleimhaut
• das Auftreten von blutigen Schlaganfällen
• Haarausfall

Es ist wichtig, die Patienten über die Möglichkeit zu informieren, das Sperma in einer Spermabank abzulegen und die Eier einzufrieren, da eine solche intensive Behandlung zu einem Verlust oder einer signifikanten Verringerung der Fruchtbarkeit führen kann.

Stadium II - Implantation

Die vom Spender gesammelten Stammzellen werden durch eine zentrale intravenöse Infusion, d. H. Unter Verwendung einer Punktion in eine der im Operationssaal festgelegten Zentralvenen, in den Empfänger transplantiert.

Stadium III - frühe Zeit nach der Transfusion

Ein typisches Merkmal der frühen Zeit nach der Transfusion ist das Auftreten einer Panzytopenie, d. H. Eine Verringerung der Anzahl aller morphotischen Elemente im Blut - Erythrozyten, Blutplättchen und Leukozyten.

Stadium IV - Knochenmarkregeneration

Transplantation (Transplantation) des Knochenmarks: Komplikationen

Transplantat-gegen-Wirt-Krankheit (GvHD)

• akute GvHD (aGvHD)

Die akute Transplantat-gegen-Wirt-Krankheit tritt innerhalb von 100 Tagen nach der Transplantation auf. Es resultiert aus einem Angriff von Spender-T-Zellen, d. H. Zellen des Immunsystems, gegen das Gewebe des Empfängers.

Akute GvHD-Krankheit kann sich auflösen oder chronisch werden. Es ist erwähnenswert, dass dies die Hauptursache für die Mortalität nach Transplantation ist!

Trotz der Auswahl von HLA-kompatiblen Spendern kann es zu GvHD und einer frühen Abstoßung des Transplantats kommen, da viele andere Antigendeterminanten auf anderen Chromosomen codiert sind, die nicht routinemäßig getestet werden.

aGVHD ist eine relativ häufige Reaktion, die bei etwa 40-70% der Patienten beobachtet wird. Daher ist es so wichtig, den Zustand der Patienten, die sich dem Eingriff unterziehen, häufig zu überwachen.

Drei charakteristische Symptome, die für eine frühe GvHD-Reaktion typisch sind, werden beschrieben:

• Hautveränderungen wie Rötungen, Blasen, generalisierte Erythrodermie
• Leberfunktionsstörung, anfangs nur bei Laboranomalien (erhöhte alkalische Phosphatase- und Bilirubinspiegel)
• wässriger Durchfall

Die Prävention der akuten Transplantat-gegen-Wirt-Reaktion hängt in erster Linie von der richtigen Auswahl des Gewebespenders im HLA-System ab.

• chronisch (cGvHD, chronische GvHD)

Eine chronische Transplantat-gegen-Wirt-Krankheit tritt mehr als 100 Tage nach der Transplantation hämatopoetischer Stammzellen auf. Es tritt bei ungefähr 33% der Allotransplantatempfänger von verwandten Spendern auf, tritt jedoch nicht bei autogenen Transplantatempfängern auf.

Spender-T-Zellen sind für die Entwicklung dieser Reaktion bei Empfängern verantwortlich, da sie das Gewebe des Empfängers als fremd erkennen und zerstören.

Chronische GvHD-Erkrankungen betreffen viele Organe. Zu den Symptomen gehören Veränderungen der Haut und der Schleimhäute, Erkrankungen des Auges, der Leber, der Lunge sowie Erkrankungen des Magen-Darm-Trakts.

Erwähnenswert ist, dass die Mortalität im Verlauf einer chronischen GvHD viel niedriger ist als im Verlauf einer akuten GvHD. Es wird zwischen einer begrenzten und einer verallgemeinerten Form der chronischen Transplantat- gegenüber der Wirtskrankheit unterschieden.

• Klassifikation der chronischen Krankheit - Transplantat versus Empfänger

Transplantat-gegen-Leukämie (GvL) -Erkrankung

Die Transplantat-gegen-Leukämie-Reaktion wird bei Allotransplantatempfängern beobachtet, d. H. Eine Situation, in der hämatopoetische Stammzellen von verwandten oder nicht verwandten Spendern stammen.

Es tritt aufgrund der Einführung von Zellen des Immunsystems des Spenders, T-Lymphozyten und NK-Zellen, die die verbleibenden Krebszellen im Körper des Empfängers erkennen und zerstören, in den Körper des Empfängers auf.

Entzündung der Schleimhäute

Gastrointestinale Mukositis ist die häufigste Komplikation bei Patienten, die sich einer Knochenmarktransplantation unterziehen, die durch eine intensive Chemotherapie vor der Operation verursacht wird.

Die Hauptsymptome sind multiple Mundgeschwüre, Übelkeit, schmerzhafte Bauchkrämpfe und Durchfall. Aufgrund starker Schmerzen beim Schlucken ist es wichtig, mit der parenteralen Ernährung zu beginnen.

Schwere Panzytopenie

Patienten, die sich einer Knochenmarktransplantation unterziehen, weisen häufig eine verringerte Anzahl aller peripheren Blutbilder auf, d. H. Rote Blutkörperchen, Leukozyten und Blutplättchen. Dies kann zum Auftreten von:

• schwere, lebensbedrohliche Anämie, die eine Transfusion von Erythrozyten erfordert (konzentrierte rote Blutkörperchen)
• Blutgerinnungsstörungen, die sich je nach Grad der Thrombozytopenie manifestieren: Ekchymose, Blutung, Nasen- oder Ohrenblutung
• schwere bakterielle, pilzliche oder virale Infektionen, die die Verabreichung einer Antibiotikatherapie, von Antimykotika bzw. von antiviralen Medikamenten erfordern

Infektionen

Aufgrund der verminderten Immunität sind Menschen nach einer Knochenmarkstammzelltransplantation anfälliger für bakterielle und virale Infektionen sowie Pilzinfektionen. Die am häufigsten nachgewiesenen Krankheitserreger bei Empfängern sind:

• Bakterien: Pneumokokken, Hemophilus influenzae
• Viren: Cytomegalievirus, Viren der Gruppe Herpes
• Pilze: Candida, Aspergillus, Pneumocystis carinii

Abstoßung von transplantiertem Knochenmark

Die Abstoßung von Knochenmarktransplantaten ist eine schwerwiegende Komplikation bei Empfängern, die sich einer allogenen Transplantation unterziehen, und tritt bei Empfängern von autologen Transplantaten nicht auf (eigenes Knochenmark wurde vor der intensiven Behandlung gesammelt).

Dies ist eine Situation, in der die transplantierten hämatopoetischen Stammzellen nicht zu proliferieren und zu differenzieren beginnen, d. H. Der Prozess der Hämatopoese beginnt nicht.

Prognose von Patienten, die sich einer Transplantation unterziehen

Rückfälle der Krankheit wurden in der Literatur viel häufiger bei Autotransplantatempfängern als bei Allotransplantatempfängern berichtet. Dies ist wahrscheinlich darauf zurückzuführen, dass bei einer eigenen Knochenmarktransplantation keine Transplantation gegen Leukämie beobachtet wurde, deren Bildung sehr günstig ist.